心でつなぐ訪問理美容サービス、NPO法人日本理美容福祉協会 城北センター

TEL03-3919-4170
FAX03-6903-2875
受付 9:30~18:00 年中無休(年末年始除く)

在宅訪問理美容予約申し込みフォーム

【ご予約前に】
  • こちらのフォームは日本理美容福祉協会 城北センターに送信されます。日本理美容福祉協会 本部(事務局)へは送信されませんのでご注意ください。
  • 施設への訪問理美容は、お電話またはこちらのフォームよりお問合せください。
  • 電話でのご予約は03-3919-4170にお電話ください。
  • FAXでのご予約はこちらより予約用紙を印刷し03-6903-2875へご送信ください。

 

必須お申込者お名前
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お申込者フリガナ
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ご利用者お名前
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フリガナ
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    本人 家族・親族 介護関係者
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自宅 病院 施設
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駐車場有り  駐車場無し
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必須第2希望日時
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必須ご希望施術
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カット パーマ ヘアカラー ヘアマニキュア シャンプー お顔剃り
必須お身体の状態
  1. 歩行  
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    可能 車イス 寝たきり
  2. 座位  
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    可能 不可
  3. 意思の疎通  
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    可能 不可 どちらともいえない
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