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【　出張カット/訪問理美容　申込み用紙　】

NPO法人日本理美容福祉協会　城北センター

FAX ： ０３−３９１４−２９４８

フリガナ

利用者様　氏名

様

申込者　氏名

様

申込者と

□本人　□家族　□介護関係者

利用者様のご関係

ご連絡方法

□電話　□メール

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電話番号：

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人数

【　　　　　　　　　】名

施術場所

□ご自宅　□病院(　　　　　　　　)　□施設(　　　　　　　　)

住所：

駐車場　　□有り　□無し

第１希望日時

月　　　　日　　　　曜日　　　　　　　　時頃

第２希望日時

月　　　　日　　　　曜日　　　　　　　　時頃

施術内容

□カット　　□パーマ　　□ヘアダイ

□ヘアマニキュア　　□シャンプー　　□お顔剃り

お体の状態

歩行状態

□可　□車椅子　□寝たきり

座位

□可　□不可

意思の疎通

□可　□不可　□どちらとも言えない

伝染病の有無

□有り(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　□無し

ご要望･質問

(注意事項等)